Close

Αίτηση προσφοράς ασφάλισης: Υγεία 4U

Συμπληρώστε την παρακάτω φόρμα για να λάβετε, από τον ασφαλιστή, μελετημένη προσφορά στα μέτρα σας!


Στοιχεία Ασφαλιζομένου

Ασφαλίζω:(*)
Παρακαλώ επιλέφτε

Email(*)
Invalid Input

Όνομα(*)
Παρακαλώ εισάγετε ένα έγκυρο όνομα

Επώνυμο(*)
Παρακαλώ εισάγετε ένα έγκυρο όνομα

Περιοχή/Πόλη(*)
Παρακαλώ εισάγετε μία έγκυρη πόλη.

Τηλέφωνο(*)
Παρακαλώ εισάγετε ένα έγκυρο τηλέφωνο

Κινητό τηλέφωνο
Παρακαλώ εισάγετε ένα έγκυρο τηλέφωνο

Ημ/νία Γέννησης(*)
/ / Invalid Input

Ακριβές επάγγελμα(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο επάγγελμα

Ταμείο κύριας ασφάλισης(*)
Invalid Input

Έχετε βιβλιάριο ασθενείας;(*)
Invalid Input

Στοιχεία Συμβαλλομένου

Ονοματεπώνυμο(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο όνομα

Περιοχή/Πόλη(*)
Παρακαλώ εισάγετε μία έγκυρη πόλη.

Τηλέφωνο(*)
Παρακαλώ εισάγετε ένα έγκυρο τηλέφωνο

Κινητό τηλέφωνο
Παρακαλώ εισάγετε ένα έγκυρο τηλέφωνο

 


Πίνακας Προστατευόμενων Μελών που προτείνονται για ασφάλιση

Θέλετε να προσθέσετε προστατευόμενα μέλη;(*)
Παρακαλώ επιλέξτε


Μέλος 1

Όνοματεπώνυμο(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο όνομα

Σχέση(*)
Παρακαλώ δώστε μία έγκυρη σχέση

(π.χ. Σύζηγος, Παιδί κλπ...)

Ημ/νία Γέννησης(*)
/ / Invalid Input

Επάγγελμα(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο επάγγελμα

Ταμείο κύριας ασφάλισης(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο ταμείο κύριας ασφάλισης

Θέλετε να προσθέσετε άλλο προστατευόμενο μέλος;(*)
Παρακαλώ επιλέξτε


Μέλος 2

Όνοματεπώνυμο(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο όνομα

Σχέση(*)
Παρακαλώ δώστε μία έγκυρη σχέση

(π.χ. Σύζηγος, Παιδί κλπ...)

Ημ/νία Γέννησης(*)
/ / Invalid Input

Επάγγελμα(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο επάγγελμα

Ταμείο κύριας ασφάλισης(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο ταμείο κύριας ασφάλισης

Θέλετε να προσθέσετε άλλο προστατευόμενο μέλος;(*)
Παρακαλώ επιλέξτε


Μέλος 3

Όνοματεπώνυμο(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο όνομα

Σχέση(*)
Παρακαλώ δώστε μία έγκυρη σχέση

(π.χ. Σύζηγος, Παιδί κλπ...)

Ημ/νία Γέννησης(*)
/ / Invalid Input

Επάγγελμα(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο επάγγελμα

Ταμείο κύριας ασφάλισης(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο ταμείο κύριας ασφάλισης

Θέλετε να προσθέσετε άλλο προστατευόμενο μέλος;(*)
Παρακαλώ επιλέξτε


Μέλος 4

Όνοματεπώνυμο(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο όνομα

Σχέση(*)
Παρακαλώ δώστε μία έγκυρη σχέση

(π.χ. Σύζηγος, Παιδί κλπ...)

Ημ/νία Γέννησης(*)
/ / Invalid Input

Επάγγελμα(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο επάγγελμα

Ταμείο κύριας ασφάλισης(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο ταμείο κύριας ασφάλισης

Θέλετε να προσθέσετε άλλο προστατευόμενο μέλος;(*)
Παρακαλώ επιλέξτε


Μέλος 5

Όνοματεπώνυμο(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο όνομα

Σχέση(*)
Παρακαλώ δώστε μία έγκυρη σχέση

(π.χ. Σύζηγος, Παιδί κλπ...)

Ημ/νία Γέννησης(*)
/ / Invalid Input

Επάγγελμα(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο επάγγελμα

Ταμείο κύριας ασφάλισης(*)
Παρακαλώ δώστε ένα έγκυρο ταμείο κύριας ασφάλισης

 

Ερωτηματολόγιο για τον κυρίως Ασφαλιζόμενο και τα προστατευόμενα Μέλη


Τα πρόσωπα που προτείνονται για ασφάλιση:

Είναι καλά στην υγεία τους σήμερα;(*)
Παρακαλώ απαντήστε

Παρακαλώ δώστε λεπτομέρειες(*)
Παρακαλώ δώστε λεπτομέρειες

Έχουν σωματικό ελάττωμα ή υποφέρουν από οργανικές παθήσεις;(*)
Παρακαλώ επιλέξτε

(ακρωτηριασμό, κώφοση, τύφλωση, έλκος, φλεβίτιδα, όγκο, κλπ.)

Παρακαλώ δώστε λεπτομέρειες(*)
Παρακαλώ δώστε λεπτομέρειες

Υποβλήθηκαν σε χειρουργικές επεμβάσεις; Πού; Πότε; Γιατί;(*)
Παρακαλώ επιλέξτε

Παρακαλώ δώστε λεπτομέρειες(*)
Παρακαλώ δώστε λεπτομέρειες

Νοσηλεύτηκαν τα τρίτα τελευταία χρόνια; Σε ποιο νοσοκομείο; Πότε; Γιατί;(*)
Παρακαλώ επιλέξτε

Παρακαλώ δώστε λεπτομέρειες(*)
Παρακαλώ δώστε λεπτομέρειες

Loading...
Loading...